Cas pratique

« J’ai la jambe la droite enflée depuis mon retour de vacances »

Une femme de 31 ans se présente à votre pharmacie pour des douleurs des membres inférieurs qui ont été récemment majorées.

Elle présente depuis des années des lourdeurs des jambes et des épisodes d’œdème des chevilles, le soir, lorsqu’elle a beaucoup piétiné dans la journée. Elle est institutrice et pense que la position debout prolongée est la source de ses problèmes, problèmes pour lesquels elle n’a cependant jamais consulté.

Lors de ses vacances en août, en Espagne, elle s’est fait une entorse lors d’une marche en montagne avec son mari et ses enfants. La douleur a été assez violente à la face interne de la cheville droite pendant quelques minutes, puis s’est estompée, et elle a pu redescendre à pied, en s’aidant d’une canne. La cheville était légèrement enflée. La patiente est allée consulter un médecin du village qui a demandé une radiographie de la cheville face-profil. Celle-ci a confirmé une entorse bénigne, sans signes de gravité. Il lui a prescrit un traitement anti-inflammatoire général et local pour 3 jours et lui a posé un bandage de type strapping en lui déconseillant le sport pour la fin de ses vacances.
Trois jours plus tard la cheville était presque indolore et l’œdème inflammatoire avait presque disparu, mais les vacances étaient finies.
Le retour en voiture a été particulièrement long, en raison des embouteillages, et le mari a conduit 12 heures avec un arrêt d’une heure trente pour le déjeuner et quelques arrêts plus rapides pour le ravitaillement dans les stations services. Ne voulant pas trop marcher, la patiente est le plus souvent restée dans la voiture et se souvient avoir beaucoup somnolé.
A l’arrivée à son domicile dimanche, la patiente s’est plainte d’une douleur dans la jambe droite, qui n’existait pas au préalable, et son mollet était enflé.
Elle vient à votre pharmacie dès l’ouverture, le lundi, car elle s’inquiète. Elle n’a pas de médecin traitant.

La première visite à votre officine

Les objectifs du conseil :
Le premier objectif dans ce contexte est d’évoquer une thrombose veineuse profonde car celle-ci peut mettre en jeu le pronostic vital en cas d’embolie pulmonaire. Plusieurs points de son histoire clinique doivent faire évoquer ce diagnostic.

L’évaluation du risque
Il s’agit d’une femme en âge de prendre la pilule qui, dans les suites d’un traumatisme bénin d’une cheville, fait un long trajet en position immobile, dans l’espace exigu d’une voiture. La symptomatologie est unilatérale alors qu’elle se plaint habituellement de jambes lourdes des deux côtés, ce qui n’est actuellement pas le cas. Il y a un traumatisme musculo-ligamentaire initial, qui est lui-même un facteur de risque. Elle a des antécédents de traumatismes répétés de la cheville droite et une complication de thrombose veineuse a pu passer inaperçue, ce qui crée un risque de récidive éventuellement plus grave. Faire éliminer l’hypothèse d’une thrombose veineuse sera donc votre priorité absolue.
L’interrogatoire va rechercher :

1. Des antécédents personnels évocateurs de maladie veineuse thrombo-embolique : réponse négative.
2. Des antécédents familiaux de phlébite ou d’embolie pulmonaire : réponse négative.
3. La prise d’une pilule œstroprogestative : la patiente porte un stérilet.
4. Un tabagisme : absent
5. Une douleur thoracique, une gêne respiratoire depuis le retour en voiture : toute réponse positive aggraverait considérablement le tableau en faisant évoquer d’emblée une embolie pulmonaire.
6. Une évolution de la douleur depuis l’arrivée : elle ne régresse pas.

Vous regardez la cheville à la recherche de signes persistants d’entorse du ligament latéral interne, tel qu’un discret œdème du mollet, puis le mollet, et en particulier, une coloration anormale à type de rougeur, une augmentation de volume du mollet, voire de la cuisse, comparativement au côté controlatéral.
Il faut savoir que la symptomatologie de la thrombose veineuse profonde est très variable et que l'examen clinique ne permet donc pas d’affirmer ou d’éliminer une thrombose veineuse profonde. Elle devra toujours être complétée par l’examen de référence qu’est l’écho-Doppler, réalisé par un praticien spécialiste de cette technique, chaque fois que l’on évoque une phlébite.

Ce que vous dites à la patiente
Sans l’affoler, il est préférable que la patiente réalise qu’il est important de diagnostiquer rapidement la présence éventuelle d’une phlébite. Vous lui conseillez donc de consulter au plus vite un médecin pour éliminer ce diagnostic.
20 000 personnes meurent chaque année de maladie veineuse thrombo-embolique par le biais de sa complication la plus fréquente qu’est l’embolie pulmonaire. De plus, on oublie aussi trop souvent la gravité d’un coeur pulmonaire chronique à la suite d’embolies pulmonaires non mortelles à répétition et les séquelles de la maladie post-phlébitique, d’autant plus sérieuses que la maladie initiale a été négligée et que le traitement adéquat a été initié avec retard.